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113-114年度醫院醫療品質及病人安全工作目標
- 依衛生福利部113年1月25日衛部醫字第1121671420號函,公告「113-114年度醫院、診所醫療品質及病人安全工作目標」(包含執行策略、一般原則及建議參考做法)。醫院病安年度目標設定之目的為凝聚醫療機構對於病人安全工作推展的共識,亦能讓全國醫療機構與醫事人員皆能有共同努力的目標,其重點以醫療機構能共同向上提升為宗旨,而非評核基準。醫院執行上仍應視個別業務需求及服務特性訂定合宜且適當之作業規範,以期能更符合醫院實務作業需要。
病人安全週
- 台灣自2004年開始標竿美國病人安全基金會(NPSF)病人安全週活動,迄今將邁入第14年,歷年曾推出不同的活動主題,如用藥紀錄卡、手部衛生、醫病夥伴關係、手術安全、預防跌倒…等,透過全國各區醫療網號召及醫療機構共同響應,於全國各地舉辦多元化的病人安全推廣活動,搭配各類文宣散佈及媒體宣傳,促使民眾關注病人安全議題。
- 每年訂於十月第三週為全國病人安全週,為增加病安週活動的豐富性,除了以往的宣導活動「病人安全我會應」,搭配衛生福利部每年推動重點主題,辦理「創意作法」,鼓勵醫院針對不同的族群,持續創新、發揮創意提出多元化做法,給就醫的病人,透過相關教育宣導,建立民眾正確的就醫觀念,並與醫療人員搭起良好的溝通橋樑,建立病人安全的夥伴關係。
宣導對象
- 門診病人、住院病人及其照顧者(家屬)、一般民眾。
病人安全我會「應」,「3應」內容如下:
- 響應:響應參與病人安全活動(例如:團體衛教、就醫講座)。
- 回應:回應醫護人員的問題(例如:拿藥或做檢查/治療時,當醫護人員詢問我的姓名及相關問題,我會主動回答) 。
- 反應:主動反應自己或家人的特殊健康狀況、任何關於治療或用藥的疑問。(例如:我有哪些治療方案、此優點及可能的風險為何?)
資料來源:衛生福利部
病人安全通報
- 「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient-safety Reporting system,TPR)於民國92年由衛生福利部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行評值與規劃,以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則;亦不具強制性,且無任何究責機制,純粹以共同學習避免錯誤為出發點,是全國性的病人安全外部通報系統,期望營造正向通報文化,建立分享交流平台。
- TPR的推動,不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因,進而建立預防錯誤發生的機制,避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人。TPR亦是資訊交流的平台,可藉由加入TPR了解機構間常發生的異常事件類型,同時亦可經由鼓勵異常事件的通報,改變一般人員面對錯誤的態度。 TPR事件類別
- TPR收集包括藥物事件、跌倒事件、手術事件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外事件、治安事件、傷害行為事件、管路事件、院內不預期心跳停止事件、麻醉事件、檢查/檢驗/病理切片事件以及其他事件等13個類別的通報事件,並鼓勵通報者儘可能在通報時,提供詳盡且有利事件分析的相關背景資訊。依照通報人員的對象分為醫療專業人員通報(包含機構、個人通報)及民眾通報,在機構通報方式有網路線上通報、軟體上傳、資料庫匯入;在個人通報和民眾通報的方式有線上通報或書面通報,將自身或親友於醫護機構中,所曾經歷或旁觀的安全事件,包含曾造成傷害的事件或跡近錯失(near miss event)。
- 資料來源:衛生福利部
TPR各類事件定義說明
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項次 通報類
說明
1 藥物事件 與給藥過程相關之異常事件
2 跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面
3 手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件
4 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件
5 醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關之異常事件
6 公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、火災、天災、有害物質外洩、資訊系統當機等相關事件
7 治安事件 偷竊、騷擾、病人失蹤、侵犯、他殺…等事件
8 傷害行為事件 言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷…等事件
9 管路事件 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件
10 院內不預期心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件(Unexpected cardiac arrest)
11 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件
12 檢查/檢驗/病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件
13 其他事件 非上列之其他病人安全事件
- 資料來源:衛生福利部