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就醫資訊

 

診斷書及病歷複印申請須知
病歷影印申請書下載  病歷影印申請委託書下載 

 

各項診斷證明書、病歷複印、醫療影像複製申請流程
步驟 執行項目 應備資料、證件 備註
1 現場掛號

病歷影印申請書(掛號櫃檯人員給予)

本人或委託人(所備文件如附說明)

請先告知掛號櫃檯要申請診斷書或影印病歷
2 診間候診   醫師開立診斷書、協助挑選複製內容;
3 批價及用印   至批價櫃檯批價繳費,並告知所需份數
所申請之診斷書當日取得
病歷複製最慢3天即可交付(如有需郵寄服務,請洽櫃檯人員)
影像複製至B棟1樓放射科領取
       
 
本人或委託人所需備用文件
  所備文件
病人身分證正本 法定代理人
身分證正本
委託人身分證正本
委託書
親臨 20歲以上病人    
20歲以下病人 ●(戶口名簿)  
委託 20歲以上病人  
20歲以下病人 ● (戶口名簿)

 

 
各類文件費用說明
診斷書類別 應備證件 工作天 每份費用
(台幣)
備註
出生證明 產婦夫婦之身分證正本或戶口名簿 當日 中文 100元  
英文 200元  
病歷複製(紙本) 本人或委託人
(所備文件如上方說明)

3日內

基本費 200元 20張內200元,第21張起每張加收5元。
檢查檢驗報告複製 本人或委託人
(所備文件如上方說明)
當日 20元 已完成檢查且報告已完成者
診斷書 甲種診斷書 本人或委託人
(所備文件如上方說明)
當日 1500元 甲種診斷書(兵疫診斷書),傷害,殘廢,精神鑑定及出國證明用。
乙種(中文) 100元

診斷書費第1份100元,第2份起每份70元。

加開診斷書若攜帶正本可直接至收費櫃台開立,收診斷書費每份收70元。

乙種(英文) 200元  
重大傷病證明申請書 病患身分證正本 當日 100元 用印後至健保局申請
(本院C棟1樓設有健保局辦事處)
評估鑑定費(開立診斷證明書、巴氏量表、健康功能附表或CDR) 病患身分證正本 當日 800元 申請表單請向掛號櫃檯或外勞仲介公司領取,繳費後證明書由本院寄送給患者居住地衛生局長期照護中心。
死亡證明書 往生者之身分證正本(由直系親屬辦理 當日

3份內 0元,第4份起每份150元

英文 200元

注意事項:
依法令規定,對非因病死亡或非在本醫院死亡者,本院診治醫師僅能開立「診斷證明書」,交付家屬。
非在本院死亡者,由家屬請居住地衛生所醫師行政相驗後,開立死亡診斷書。
非因病死亡者,由檢察官司法相驗後,開立死亡診斷書。
收據副本-門診 本人或委託人
(所備文件如上方說明)
  20元  
收據副本-住院 本人或委託人
(所備文件如上方說明)
  50元  
身心障礙鑑定手冊     0元 備齊照片3張及身份證或戶口名簿,至戶籍所在地之鄉鎮市(區)公所申領身心障礙鑑定表1份。
掛相關科別之主治醫師門診鑑定填寫,交由診間收執,本院業務部即可辦理送件至戶籍所在地之鄉鎮市(區)公所。
農、勞、公保殘廢診斷證明書 病患身分證正本 3日內

800元

農民健康保險殘廢診斷書,請先至農會拿取。
勞工保險殘廢診斷書,請先至投保單位拿取。
公教人員保險殘廢證明書,請先至公保處拿取。
勞工保險傷病 診斷書 病患身分證正本   100元  
影像光碟(含電子病歷)(CD)每片 本人或委託人
(所備文件如上方說明)
3日內 400元  

 

注意事項:

•依照全民健康保險法第39條規定,證明文件不在健保給付範圍之內,須自費。

•非因疾病就診開立診斷書、影印病歷,須自費繳納該次門診全部相關費用。

•開立診斷書、病歷複製,請於門診時間內申請辦理。

•住院期間申請各項診斷證明書、影印病歷,請告知護理人員申請辦理。

 

•收據副本由批掛櫃檯申請辦理,時間為:

 週一至週五上午08:00-晚上9:00,

 週六及國定假日上午08:00-中午12:00。

 

 

 

 

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